Dotazník

DOTAZNÍK

pro dlužníka v rámci plnění dohledu IS nad dlužníkem dle § 15 vyhl.č. 121/2019 Sb.

U těch požadavků, které dlužník nevede či jinak statisticky nesleduje, se požaduje písemné sdělení, že agendu nevede, či jinak statisticky nesleduje. (do kolonky uveďte např. NE / NEMÁM apod.)

Pole označená hvězdičkou musí být vyplněna! V opačném případě nebude možno dotazník odeslat.

Aktualizace následujících údajů v období do

Jméno a příjmení*

Datum narození

Stav Svobodný / svobodná
Ženatý / vdaná
Rozvedený / rozvedená

Telefon*

E-mailová adresa

Adresa trvalého bydliště dlužníka

Korespondenční adresa

Místo faktického pobytu dlužníka*

Dosažené vzdělání a praxe

Vyživované osoby ve společné domácnosti Doložte kopie potvrzení o studiu za pololetí!

(děti, jejichž jste otcem/matkou, děti osvojené) - mladší 18 let nebo ve věku od 18 do 26 let studující)

Máte děti?* Ano Ne

Kolik dětí máte?*

1) Jméno, příjmení, datum narození*

2) Jméno, příjmení, datum narození*

3) Jméno, příjmení, datum narození*

4) Jméno, příjmení, datum narození*

5) Jméno, příjmení, datum narození*

Vyživované osoby mimo spol. domácnost Doložte kopie potvrzení o studiu za pololetí!

(děti, jejichž jste otcem/matkou, děti osvojené) - které s Vámi nežijí v domácnosti a na které platíte tzv. alimenty)

1) Jméno, příjmení, datum narození

kontakt (bydliště, telefon, e-mail)

rozsudek soudu na výživné a jeho výše

2) Jméno, příjmení, datum narození

kontakt (bydliště, telefon, e-mail)

rozsudek soudu na výživné a jeho výše

Sdělte, zda došlo ve sledovaném období ke změnám v placení výživného nebo ke změně počtu vyživovaných osob, popř. lze tyto změny očekávat

Vyberte zda jste:* Zaměstnaný
Nezaměstnaný
Podnikající (OSVČ)

Další plátce příjmů (Úřad práce, ČSSZ, důchod, nemocenská, atd.)

Poskytovatel daru (jméno dárce, adresa, výše daru)

Sdělte, zda jste získal ve sledovaném období nějaký dar nebo dědictví* Ano Ne

V případě že ano, uveďte jaké

Sdělte, zda jste prodal, daroval či směnil ve sledovaném období nějaký majetek náležející do majetkové podstaty* Ano Ne

V případě že ano, uveďte jaký

Sdělte, zda máte závazky po splatnosti ve sledovaném období* Ano Ne

V případě že ano, uveďte jaké

Sdělte, zda existují neuhrazené veřejnoprávní závazky* Ano Ne

V případě že ano, uveďte jaké

V případě změny bydliště, kontaktu, zaměstnavatele, rodinného stavu nebo počtu vyživovaných osob a jiných změn, doplňte aktuální údaje.

Je nutné hlásit tyto údaje NEPRODLENĚ! (nejlépe prostřednictvím emailu: office@polachova.cz)

Prohlašuji, že uvedené údaje jsou správné a platné!* Ano Ne

Současně tímto prohlašuji, že nemám žádné nové závazky (dluhy) po splatnosti, není vedeno, žádné soudní nebo správní řízení (např. dědictví, o výživné, rozvodu, nedoplatku atd.)* Ano Ne

Datum odeslání formuláře